Un bambino che perde facilmente l'equilibrio è una circostanza rara; spesso l'instabilità si associa a mal di testa e questo evento desta preoccupazione.
Occorre distinguere tre fasce di età: a) età prescolare; b) da 6 a 12 anni; c) da 13 a 20 anni.
a) Età prescolare (fino a 5 anni) Nei bambini molto piccoli la valutazione di una condizione di disequilibrio è particolarmente difficile. Sono fondamentali i racconti dei genitori ed eventuali filmati in cui si vede il comportamento del bimbo quando cammina. Con la visita si può fare poco in quanto questi piccoli pazienti non collaborano o collaborano in modo incompleto. La visita specialistica è sempre utile per capire se sono necessari approfondimenti strumentali. Si ricorre raramente a questi approfondimenti e con suggerimenti terapeutici ( spesso cercando di modificare le abitudini ) è possibile ottenere dei miglioramenti. Il supporto di fisioterapisti orientati verso i problemi pediatrici spesso si rivela particolarmente utile.
b) Età scolare. Nella fascia di età tra i sei e i dodici anni i bambini tendono ad essere più collaborativi e allora aumenta la possibilità di far compiere manovre ed esami. In massima parte i problemi vertiginosi sono forme di tipo parossistico benigno (cioè si tratta di un problema di fuoriuscita degli otoliti dalla loro sede, con carattere ricorrente). Altra causa frequente è la vertigine emicranica, cioè l'associazione di turbe dell'equilibrio con la cefalea. Per gli esami è possibile fare diverse prove vestibolari, inoltre in questa fascia di età si riesce a fare anche un esame audiometrico attendibile con procedura quasi uguale a quella di un adulto. Purtroppo alcuni farmaci antivertiginosi come la betaistina non si usano in questa età. Si possono sempre utilizzare le manovre liberatorie e il riposo.
c) Adolescenza. Nei ragazzi tra 13 e 20 anni la collaborazione è generalmente completa, si può fare un buon esame cocleovestibolare e pertanto le possibilità diagnostiche sono simili a quelle di un adulto.
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Nei pazienti in età pediatrica occorre porre molta attenzione alla diagnosi differenziale, cioè nell'approccio bisogna tenere in considerazione diverse malattie che non sono provocate da una patologia labirintica, ma possono egualmente condurre a situazioni di disequilibrio.
Il disturbo più frequente, soprattutto nelle bambine, è l'ipotensione ortostatica e altri fenomeni correlati (sincope, presincope, anemia). In questi casi ci può essere un semplice disorientamento spazio-temporale di durata più o meno breve, ma nelle forme più importanti c'è la caduta a terra e a volte c'è anche la perdita di coscienza per alcuni secondi. Il trattamento dell'ipotensione ortostatica non spetta all'otorinolaringoiatra ma al cardiologo, lo specialista ORL deve comunque conoscere questa problematica.
Otoscopia: manovra fondamentale per la diagnosi di molte malattie dell'orecchio
Altra vertigine frequente sono le labirintopatie monolaterali correlate ad una otite media acuta. Ricordo che l'otite media è la causa più frequente di malattia nei bambini tra 0 e 3 anni, ed è molto frequente fino ai dodici anni di età. Quando c'è una otite acuta in atto o l'otite è in fase sub-acuta il trattamento deve essere mirato alla risoluzione della fase acuta. Normalmente con la guarigione dall'otite scompare la vertigine.
Altro motivo importante di vertigine sono i traumi cranici. Fortunatamente sono rari, ma quando nella storia clinica c'è un trauma si deve sempre cercare di fare un esame cocleovestibolare il più completo possibile in relazione all'età. La vertigine post-traumatica nel bambino è sempre un argomento molto insidioso. Molti medici pensano che indagini con tecniche di immagine negative (TC o RMN) siano suffcienti per escludere un problema vestibolare o cocleare. Non è così. A volte possono esserci microfratture o altri piccoli danni che spesso non sono visibili, mentre la valutazione funzionale può aiutarci nella diagnosi più di quanto possa fare l'imaging.
Nei bambini sono pure possibili fenomeni infiammatori a carico dell'orecchio interno (coclea e labirinto) e si possono avere quadri clinici di labirintite vera che può essere batterica o virale. E' una condizione rarissima, ma ricordo che all'inizio della mia attività, frequentando una clinica ad indirizzo otoneurologico, mi capitò di osservare labirintiti purulente come complicanze di un colesteatoma infantile. Il colesteatoma (detto anche cisti epidermoide dell'orecchio) è sempre stata una malattia poco frequente. Oggi è estremamente rara perché le otiti dei bambini vengono curate molto bene e non evolvono in questa particolare complicanza.
Una causa di vertigine, forse la più frequente nel gruppo c), cioè da 13 a 20 anni è l'emicrania vestibolare. E' una forma di vertigine che si associa al mal di testa e coplisce con maggiore frequenza le femmine rispetto ai maschi. Si tratta di una vertigine di intensità medio-forte, che impedisce al soggetto di svolgere correttamente le sue attività. La parola emicrania ci fa pensare ad una cefalea che interessa una metà della testa; non è sempre così. Spesso si associa a fotofobia, cioè la luce aumenta il sintomo.
Un'altra situazione propria dell'infanzia è il torcicollo parossistico. Si tratta di attacchi di dolore al collo che, soprattutto nei bambini che non riescono ad esprimere bene i propri sintomi, si confonde con gli attacchi di vertigine posizionale.
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La diagnosi di vertigine nel bambino.
Nei bambini ha molto valore l'anamnesi, cioè quanto raccontano i genitori, loro seguono il bambino per lunghi periodi mentre il medico lo vede per mezz'ora. Oltre all'anamnesi si deve valutare come il piccolo sta in piedi, cammina e il nistagmo. La visita comprende una normale visita otorinolaringoiatrica e le prove vestibolari, alle quali, nei soggetti di età superiore a 6 anni, è bene associare un esame audiometrico tonale. Spesso con questi esami si affrontano e si danno indicazioni terapeutiche corrette nella maggioranza dei piccoli pazienti. Nei casi più complessi si può approfondire con elettronistagmografia e con elettroencefalogramma.
Qualora non si arrivi ad una definizione diagnostica si ricorrerà ad esami sempre più importanti e utili per dirimere dubbi: mi riferisco alla TC e alla RMN.
Il supporto terapeutico è condizionato dall'età, non tutti i farmaci si possono utilizzare per tutti i bambini, mentre manovre vestibolari e la riabilitazione vestibolare sono sempre utilizzabili. Rocordo sempre una massima ippocratica che ritengo sia utile per tutti, in particolare per molti piccoli pazienti: camminare è la migliore medicina.
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