Si descrive un caso clinico di un esteso basalioma cutaneo del dorso del naso che è stato asportato e il dorso nasale è stato ricostruito mediante un lembo miocutaneo prelevato dalla fronte.
INTRODUZIONE
I tumori della priamide nasale sono in prevalenza tumori cutanei. La neoplasia più frequente è il basalioma, una neoformazione a malignità locale, che nella maggioranza dei casi non dà metastasi, ma può estendersi ed infiltrarsi fino alle strutture osteo-cartilaginee. In qualche caso può determinare importanti perdite di sostanza.
Sul piano istologico si distinguono diverse varietà: il basalioma nodulare, il basalioma piano cicatriziale, l'epitelioma basocellulare pagetoide, l'epitelioma basocellulare pigmentato, l'ulcus rodens, l'epitelioma basocellulare sclerodermiforme e l'epitelioma basocellulare cistico. I primi due tipi istologici sono più frequenti, nettamente più rari gli altri.
Esistono anche altre neoformazioni che possono colpire la piramide nasale, fra queste ricordiamo l'epitelioma annessiale, l'epitelioma intermediario, il cheratoacantoma, il tricopeitelioma e l'epitelioma spinocellulare.
Per tutte queste forme il trattamento d'elezione è l'exeresi chirurgica.
(Omissis)
DESCRIZIONE DI UN CASO
Il Sig. C.F. di anni 92, giunse alla nostra osservazione nell'ottobre 1994. Ci riferì che alcuni anni prima, in altra sede, era stato sottoposto a due interventi a breve distanza l'uno dall'altro per una neoformazione della piramide nasale. Il paziente presentava sul dorso del naso, nella stessa sede dei precedenti interventi, una neoformazione vegetante, ipertrofica, del diametro di due cm. La lesione era caratterizzata da piccole ulcerazioni centrali, due aree necrotiche, una superiore ed una inferiore, ed era ben aderente ai tessuti profondi. (Omissis)
TECNICA CHIRURGICA
Il lembo miocutaneo ad isola della linea frontale mediana è un lembo particolarmente interessante per colmare difetti di dimensioni medio-grandi (4-5 cm di diametro) del dorso del naso. E' un lembo peduncolato che comprende anche il tessuto muscolare sottostante. Il peduncolo è costituito da un'arteriola, una venula e da tessuto muscolare. Questo conferisce al lembo un ottimo trofismo ed una buona motilità. Inoltre, trattandosi si un lembo prelevato a distanza, è praticamente impossibile che vi sia un'infiltrazione misconosciuta della neoformazione.
Cenni anatomici.
Il muscolo frontale, nella porzione mediana, è irrorato dalle arterie sopratrocleari e dai loro rami. L'irrorazione arteriosa della zona mediana è formata da piccole arteriole, provenienti da entrambi i lati, che si distribuiscono al muscolo e in parte di anastomizzano tra loro. Per effetto di queste anastomosi la sezione dei rami arteriosi di un lato, non danneggia in modo evidente il trofismo del margine opposto al peduncolo.
Il muscolo frontale è sottile e si scolla piuttosto agevolmente dal piano periosteo dell'osso frontale.
Lo spessore del lembo (cute, sottocute e porzione muscolare) è di circa 3-4 mm.
Anestesia.
Trattandosi di tumori superficiali che spesso colpiscono persone anziane, l'anestesia d'elezione è quella locale per infiltrazione. Nel caso descritto sono stati utilizzati circa 10 cc di carbocaina senza adrenalina sul naso e altrettanti sulla fronte.
Intervento chirurgico.
L'intervento inizia con una fase demolitiva dove si esegue l'exeresi della neoformazione con un buon margine in tessuto sano (fig. 1). L'esame istologico ci confermerà che i margini sono indenni.
Il primo tempo della fase ricostruttiva è la misurazione dell'area cruentata e il disegno di un'analoga superficie sulla fronte del paziente. Il disegno del lembo viene poi esteso in altro e in basso con due triangoli di Burrow. Il lembo viene scolpito con bisturi, avendo l'accortezza di non approfondire il taglio oltre il sottocute (fig. 2). L'incisione viene regolarizzata in profondità con forbici.
Dopo si esegue uno scollamento sottocutaneo della regione della glabella; tale scollamento va esteso maggiormente dal lato dove si vuole ricavare il peduncolo.
S'incide con bisturi il piano muscolare dal lato opposto al peduncolo, fino al periostio, e si completa l'incisione con forbici. Mediante uno scollatore si stacca il lembo miocutaneo.
Si deve individuare bene l'arteria sopratrocleare per non danneggiarla e, sempre con le forbici, si deve cercare di ricavare un peduncolo il più lungo possibile. Il peduncolo deve arrivare fino all'arcata sopracigliare.
Alla fine di questo tempo chirurgico si ottiene un lembo di forma lanceolata, completamente mobile, dotato di un peduncolo artero-venoso di almeno 2 cm di lunghezza.
Per poter meglio utilizzare il lembo si tolgono i due triangoli di Burrow.
Dopo divaricazioni successive, si realizza un tunnel sottocutaneo fino ad arrivare al dorso del naso. Il tunnel dovrà essere particolarmente ampio, ma occorre procedere con cautela quando si arriva in prossimità del canto interno degli occhi.
Si fa passare il lembo attraverso il tunnel fino al dorso del naso (fig. 3).
Il lembo viene regolarizzato e viene fissato nella sua sede definitiva con punti in filo riassorbibile. E' importante assotigliare le parti periferiche del lembo, in quanto la cute e il sottocute del dorso del naso sono particolarmente sottili. Questa operazione facilita l'attecchimento e migliora il risultato estetico.
Il lembo viene fissato alla cute del naso con punti staccati in seta.
Il sito donatore frontale viene suturato in duplice strato (figg. 4 e 5).
CONCLUSIONI
Il caso descritto è molto significativo per illustrare le possibilità offerte dal lembo miocutaneo ad isola della linea mediana frontale nel trattamento dei tumori maligni.
Vogliamo qui indicare alcune caratteristiche di questa tecnica.
1 - E' possibile asportare ampie zone di tessuto nasale, avendo la sicurezza di incidere in tessuto sano.
2 - Si chiude immediatamente la breccia chirurgica con un lembo vascolarizzato, quindi con ottime possibilità di attecchimento.
3 - L'intervento si esegue in anestesia locale, pertanto può essere eseguito su qualsiasi paziente, senza limiti di età.
4 - La ricostruzione in un sol tempo ha permesso, dopo circa trenta giorni dall'intervento, un risultato estetico accettabile (fig. 6).
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