L'esame clinico otoneurologico è quell'esame che si esegue senza particolari strumenti e permette di inquadrare il paziente affetto da crisi vertiginose. Il medico che si occupa di questi problemi si definisce vestibologo o otoneurologo. Nel senso più completo del termine l'otoneurologia comprende le funzioni vestibolare e uditiva. Quest'ultima non sarà affrontata in questo articolo, ma si rimanderà ad altri articoli presenti su questo sito. Per la valutazione dell'udito si rimanda ad altre pagine Web come l'esame audiometrico e l'impedenzometria.
A - Anamnesi.
Un esame otoneurologico inizia sempre con una accurata anamnesi. Occorre mettere a fuoco il problema del paziente e mirare le prove successive sulla base dei motivi che hanno spinto il soggetto a richiedere la visita. Questo concetto ci fa capire che le prove eseguibili sono molteplici ed è compito dello specialista fare solo quelle che servono per individuare la causa. Può essere utile anche far eseguire prove finalizzate ad escludere eventuali altre cause. Ascoltare il paziente è quindi il primo passo.
L'esame otoneurologico non segue uno schema rigido, ma varierà da persona a persona, proprio perché le problematiche sono diverse da paziente a paziente. Occorre ricordare che l'equilibrio è determinato dal controllo posturale (sistema vestibolo-spinale) e dal controllo della motricità dell'occhio (sistema vestibolo-oculomotore).
Distinguiamo quindi due tipi di prove, quelle rivolte alla valutazione del sistema posturale e quelle rivolte alla valutazione dei movimenti oculari.
B - Prove cliniche per valutare il sistema vestibolo-spinale.
Prova di Romberg. E' la prova più nota e forse la più antica. E' stata perfezionata dal neurologo Moritz Heinrich Romebrg (1795 - 1873). La prova è semplice, il paziente sta in piedi a talloni uniti e punte dei piedi leggermente divaricate. Braccia distese lungo i fianchi. Si chiede al paziente di chiudere gli occhi e mantenere la posizione. Nei casi di deficit sensitivi propriocettivi e turbe labirintiche importanti il paziente barcolla. Ci possono essere tendenze alla lateropulsione o anche alla retropulsione oppure all'anteropulsione.
Prova delle braccia tese. Al paziente viene chiesto di tenere le braccia e mani tese in avanti e chiudere gli occhi. Nei soggetti normali questa posizione si mantiene inalterata per 10 secondi. Si ritengono patologiche deviazioni di 5 cm, dubbie tra 3 e 5 cm.
Prova della marcia sul posto (Unterberger - Fukuda). Il paziente dalla posizione di Romberg si mette a marciare sul posto, sollevando bene le ginocchia. Si valutano eventuali rotazioni (lateropulsioni). In alcuni casi si può osservare una tendenza a cadere all'indietro o in avanti.
Prova della marcia o marcia del funanbolo. Si chiede al paziente di camminare più volte avanti ed indietro per almeno quattro passi. Il soggetto normale va avanti e indietro senza discostarsi troppo da una traiettoria ideale centrale. In caso di deficit vestibolare periferico il paziente tende a deviare.
Prove cerebellari.
Adiadococinesia, detta anche disdiadococinesia, sono prove finalizzate alla valutazione di movimenti alternati in direzioni opposte. Le prove più note sono la pronazione e la supinazione delle mani oppure l'estensione dell'avambraccio sul braccio.
Prova indice-naso. Questa prova consiste nel far toccare col dito indice della mano destra la punta del naso e poi, subito dopo con l'indice della mano sinistra. La prova va ripetuta più volte. Se il paziente presenta delle dismetrie è segno di sofferenza centrale o cerebellare.
C - Prove cliniche per valutare i movimenti oculari (sistema vestibolo-oculomotore).
Si valuta innanzitutto la posizione degli occhi in condizioni di normali occhi aperti e sguardo diritto. Poi si chiede al paziente di guardare a destra e poi a sinistra mantenendo ferma la testa.
Con l'aiuto di una mira (esempio il cappuccio di una biro) si valuta la capacità di ruotare i movimenti degli occhi in tutti i piani, la capacità di effettuare movimenti rapidi di fissazione (movimenti saccadici) e movimenti lenti di inseguimento (smooth - pursuit).
Lo scopo di questa valutazione preliminare è evidenziare movimenti anomali degli occhi per strabismo (per lesioni dei muscoli oculomotori, oppure dell'orbita o dei nervi cranici che innervano i muscoli oculomotori). Si possono anche evidenziare disturbi della motilità oculare senza strabismo; si tratta di oftalmoplegie per lesione del Fascicolo Longitudinale Mediale (FLM).
Si ricerca il nistagmo. Questo viene ricercato nelle tre posizioni primarie di sguardo utilizzando gli occhiali di Frenzel. Al paziente seduto gli si chiede di guardare in avanti, a destra e poi a sinistra.
Occhiali di Frenzel
Se ci sarà il riscontro di un nistagmo si valuterà la modalità di comparsa (spontaneo, rivelato o provocato), la direzione della fase rapida (orizzontale, verticale o rotatorio) e il grado (primo grado solo quando l'occhio è ruotato verso la fase rapida, secondo grado quando l'occhio è ruotato verso la fase rapida e al centro ed infine terzo grado quando è presente anche con gli occhi ruotati verso la fase lenta). Il fatto che sia presente una fase rapida ed una fase lenta si definisce questo tipo di nistagmo col termine bifasico. E' pure possibile un nistagmo pendolare dove fase lenta e fase rapida sono uguali, pertanto indistinguibili. Si valuta con un cronometro la frequenza: il nistagmo è lento se sono presenti meno di 40 scosse al minuto; la frequenza è media se siamo tra 40 e 100 scosse al minuto; si definisce rapido quando supera le 100 scosse al minuto. E' possibile valutare l'ampiezza del nistagmo: le scosse sono piccole quando il movimento è minore di 5°, medie quando il movimento è tra 5° e 15°, ampie quando sono superiori a 15°. Parametri molto importanti sono il ritmo e la congruenza del nistagmo. Si distinguono nistagmi ritmici ed aritmici, e nistagmi congruenti (i movimenti dei due occhi sono identici) e nistagmi dissociati. Sono di particolare interesse per l'otoneurologo i nistagmi aritmici e dissociati. Altro aspetto da valutare è l'evoluzione del nistagmo. Secondo questo parametro distinguiamo il nistagmo in permanente, transitorio, parossistico e alternante.
Un'ultima valutazione è verificare se il nistagmo viene o non viene inibito dalla fissazione.
Il nistagmo spontaneo di origine labirintica (o vestibolare) è tipicamente un nistagmo orizzontale o orizzontale-rotatorio, bifasico, di intensità variabile (primo, secondo o terzo grado) ed è inibito o ridotto dalla fissazione. Per poter studiare il nistagmo in assenza di fissazione si utilizzano gli occhiali di Frenzel.
Orecchio e occhio sono al centro degli studi otoneurologici.
Lo studio del nistagmo permette di distinguere le forme di vertigine di tipo periferico (cioè malattie del labirinto e del nervo vestibolare) dalle vertigini centrali. Il nistagmo centrale può essere raramente di tipo orizzontale-rotatorio, più spesso è verticale. Il nistagmo centrale risente poco della fissazione, pertanto con o senza occhiali di Frenzel, mantiene le stesse caratteristiche.
Altre forme di nistagmo che normalmente si ricercano sono il nistagmo di posizione e il nistagmo di posizionamento. Quest'ultimo è il nistagmo che si provoca nella ricerca della cupolo-canalolitiasi detta anche vertigine parossistica di posizione benigna (VPPB).
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